Die Weisheit des Lebens besteht im Ausschalten der unwesentlichen Dinge.

(Aus China)

 

Mag. Harald Hornich
&
Mag. Beate Handler

Dieser Artikel ist in der Zeitschrift Psychologie in Österreich 3 & 4/2005 erschienen.

Zusammenfassung

Dieser Artikel beschreibt ein Hörphänomen, welches "Tinnitus" genannt wird, sowie seine Bedeutung für betroffene Personen, als auch wie unterschiedliche theoretische Ansätze mit diesem Hörproblem umgehen.
Es besteht berechtigte Hoffnung, dass der Einsatz psychologischer Programme Patienten vor einem Anstieg des Tinnitus beschützt und sie womöglich dazu befähigt, den Tinnitus langfristig auch zu reduzieren.
Trotz der positiven Ergebnisse mancher Programme, besteht jedoch allgemeine Übereinstimmung, dass die Effektivität der verfügbaren Ansätze und die Entwicklung neuer Präventionsmöglichkeiten und Interventionen weiter verbessert werden müssen.

Abstract

This article describes a hearing phenomenon named "tinnitus" as well as its meaning for affected people and discusses how theoretical concepts deal with this hearing problem.
It is hoped that the application of psychological programs may protect patients from an increase of the tinnitus as well as maybe empower them to reduce the tinnitus long term.
Despite the positive findings reported for some treatment programs, it is generally agreed that efficacy of psychological treatments for tinnitus and development of new
Prevention and intervention strategies need further improvement.

1. Definition und Beschreibung des Störungsbildes

Der Hörsinn ist ein 24-Stundensinn, der durch ständige Lernprozesse mit unserem akustischen Gedächtnis verbunden ist. Dadurch lernen wir im Verlauf unserer Entwicklung neue akustische Wahrnehmungen mit den bisherigen Hörerfahrungen zu kombinieren und sie zu integrieren. Diese Adaptation nehmen wir nur in manchen Situationen als "anstrengend" wahr, ansonsten entspricht dies einem für uns gewohnten und in der Regel auch nicht wahrgenommenen Prozess.
Der Begriff Tinnitus wird vom lateinischen Wort "tinnire", was "klingeln" bedeutet, abgeleitet.
Tinnitus-Betroffene leiden unter Hörwahrnehmungen einer außergewöhnlichen Art. Dabei hören sie z.B. ein Klingeln, Rauschen, Brummen, Pfeifen, Sausen, Summen und ähnliche Geräusche.
Im medizinischen Sinne bezeichnet Tinnitus eine Hörwahrnehmung ohne vorhandene Schallquelle in der Umgebung. Daher wird der Tinnitus auch als "Phantomgeräusch" beschrieben.
Nur selten gleichen sich die Tinnitus-Merkmale verschiedener Betroffener in der Geräuschzusammensetzung, der wahrgenommenen Intensität, der subjektiven Lautstärke, des Frequenzbereichs und der Lokalisierung.
1953 zeigten Heller und Bergmann in Rahmen eines Experiments, dass 90% hörgesunder Menschen in einem schallisolierten Raum einen Tinnitus wahrnehmen, und sie schlossen daraus, dass diese Ohrgeräusche teilweise als "normales Hörgeschehen" interpretiert werden können, gleichzeitig stellten sie fest, dass der Tinnitus durch ein Fokussieren in das Zentrum der Wahrnehmung rücken kann.

2. Einteilung des Tinnitus

Von besonderer Wichtigkeit für die Behandlung des Tinnitus ist der Schweregrad der Beeinträchtigung, welche sich in der Ausprägung des Symptoms und im Umgang damit zeigt:

Kompensiert: PatientInnen nehmen das Ohrgeräusch zwar wahr, fühlen sich dadurch jedoch nicht beeinträchtigt. Es besteht zumeist keine Sekundärsymptomatik.

• Grad I: Es besteht kein Leidensdruck seitens der Betroffenen;
• Grad II: Die Ohrgeräusche treten vor allem in Momenten der Stille auf, oder sie werden aufgrund von Stress oder psychischen Belastungen verstärkt.

Dekompensiert: Der Tinnitus führt in vielen individuellen Bereichen zu Belastungen bei den Betroffenen, und die Entwicklung einer Sekundärsymptomatik, welche auch mit hohem Leidensdruck verbunden sein kann, bleibt selten aus.

• Grad III: Das wahrgenommene Geräusch hat andauernde emotionale, kognitive und körperliche Beeinträchtigungen in beruflichen und privaten Bereichen zur Folge.
• Grad IV: Dieser Grad der Beeinträchtigung kennzeichnet eine komplette Dekompensation in den Lebensbereichen der Betroffenen und ist vielmals auch von Berufsunfähigkeit begleitet.
  Bei Betroffenen, die den Tinnitus kompensiert haben (Grad I und II), ist das Ohrgeräusch bereits habituiert, und sie fühlen sich dadurch nicht belästigt.
  Behandlungsbedürftigkeit seitens der PatientInnen besteht hauptsächlich beim dekompensierten Tinnitus, während beim kompensierten Tinnitus Grad II vor allem präventive (gesundheits-)psychologische Interventionen von Bedeutung sind.
  Weiters ist die Dauer des Bestehens der Ohrgeräusche von Bedeutung, wobei hier folgende Intervalle unterschieden werden:
  akutes Stadium: Zeitraum vom ersten Auftreten bis drei Monaten danach;
  subakutes Stadium: drei Monaten bis ein Jahr danach;
  chronischer Verlauf: länger als ein Jahr.

3. Prävalenz

Die bisher durchgeführten Untersuchungen zur Prävalenz zeichnen ein durchaus einheitliches Bild, wobei in mehreren Studien eine Lebenszeitprävalenz zwischen 35-45% und bei ca. 4-15% ein chronischer Verlauf festgestellt wurde (Coles, 1984; Meikle & Taylor-Walsh, 1984; Lenarz, 1998; Pilgramm et al., 1999).
Bei Kindern erscheinen die Ergebnisse weniger einheitlich. Insgesamt dürfte jedoch ein deutlich geringerer Prozentanteil betroffen zu sein (Graham, 1987; Rosanowski et al., 1997).
Geschlechtsunterschiede ließen sich bisher nicht belegen.
Hinsichtlich der Altersverteilung findet sich ein Häufigkeitsgipfel zwischen 40 und 60 Jahren.

4. Medizinische Tinnitusmodelle

Aktuell liegt kein einheitliches medizinisches Modell für die Entstehung und Aufrechterhaltung des Tinnitus vor. Damit fehlt bisher eine verbindliche wissenschaftliche Grundlage für viele Ansätze im momentanen Therapiedschungel.
Manche Behandlungen haben zwar eine kurzfristige Verringerung, nicht jedoch eine langfristige Beseitigung des Tinnitus zur Folge. Somit bleibt in vielen Fällen der erwünschte Erfolg trotz nicht geringer finanzieller Investitionen seitens der PatientInnen aus.
Dennoch sind sich Fachleute heute einig, dass trotz der begrenzten Effektivität von vielen medizinischen Behandlungen ein Ohrgeräusch möglichst rasch nach seinem Auftreten durch eine qualifizierte ärztliche Diagnostik abgeklärt werden soll.
Als mögliche auslösende Bedingungen konnten bisher eine akute oder andauernde Lärmbelastung, Durchblutungsstörungen, infektiöse oder toxische Prozesse, Innenohrschädigungen, neurologische Erkrankungen und Funktionsstörung der Halswirbelsäule und des Kiefergelenks identifiziert werden. Ebenso tritt Tinnitus häufig gemeinsam mit einem Hörsturz oder im Rahmen des Morbus Ménière auf (vgl. Biesinger, 1999).
Eine Rundschau der diskutierten medizinischen Ursachen und aktuellen Behandlungsmöglichkeiten bieten Hesse (2000) und Kröner-Herwig (1997).

5. Psychologische Diagnostik

Zumeist erfolgt eine Kontaktaufnahme durch Tinnitus-PatientInnenen zur psychologischen Behandlung erst mehrere Monate bis Jahre nach Auftreten des Tinnitus. Andersson & Lyttkens (1999) fanden diesbezüglich eine Zeitspanne von 6-7 Jahren zwischen dem Erstauftreten und dem Erstkontakt.
Oftmals sind die medizinischen Behandlungsoptionen zu diesem Zeitpunkt bereits komplett ausgeschöpft, wodurch bei den meisten PatientInnen, die bis dahin die Hoffnung auf Besserung noch nicht komplett aufgegeben haben, eine beträchtliche Hilflosigkeit aufgrund der bisherigen (erfolglosen) Behandlungsvorerfahrungen erwachsen ist.
Außerdem weisen viele PatientInnen zu diesem Zeitpunkt (vielmals infolge der erlebten Frustrationen und der empfundenen Hilflosigkeit) Depressionen, (körperbezogene) Ängste und eine erhöhte Reizbarkeit auf.
Eine nicht zu vernachlässigende Wichtigkeit für die psychologische Behandlung besteht in der Einschätzung der aktuellen (Non-)Compliance der PatientInnen (vgl. Meermann & Vandereycken, 1996).
Im Rahmen der psychologischen Diagnostik wird empfohlen, neben der Abschätzung des Tinnitus und seiner Begleitsymptome mit z.B. dem Tinnitus-Fragebogen (Goebel & Hiller, 1998), dem Standardisierten Tinnitus-Interview (Goebel & Hiller, 2001) und dem Tinnitus-Coping-Fragebogen (Frenzel, 1998), auch einen Schwerpunkt auf die Differentialdiagnostik zu legen. Zu diesem Zwecke werden SKID (Wittchen et al., 1997), DIPS (Margraf et al., 1991), SVF (Janke et al., 1997), FPI-R (Fahrenberg et al., 1994), FEPS (Hoffmann et al., 1996) und BDI (Beck et al., 1995) empfohlen.

6. Psychopathologische Komorbidität

Als häufigste komorbide Erkrankungen finden sich Depression und Angsterkrankungen (vgl. Goebel, 1996; Hesse, 2000). Bei Depressionen lassen sich zumeist Symptome wie Beeinträchtigung der Konzentration, Gefühle der Hoffnungs- und Hilflosigkeit, des subjektiven Kontrollverlustes, Gereiztheit und ein Rückzug von sozialen Kontakten feststellen. Schlaflosigkeit tritt sowohl im Rahmen von depressiven Verstimmungen, als auch als eigenständige Problematik auf.
PatientInnen mit Tinnitus stellen im Gesundheitswesen eine große Krankheitsgruppe mit einem sehr inhomogenen Krankheitsbild dar, welches in extremen Fällen auch zu Arbeitsstörungen (vgl. Hoffmann & Hofmann, 2004), Arbeitsunfähigkeit und vorzeitiger Berentung führen kann.
Aufgrund der insgesamt hohen Komorbiditätsrate erscheint eine Generalisierung vieler Behandlungskonzepte und Ergebnisse als besonders problematisch.

7. Psychologische Behandlung

Einführend ist hier zu sagen, dass die Untersuchungen der letzten Jahre darauf schließen lassen, dass in der psychologischen Behandlung des chronischen Tinnitus Einzeltechniken (wie Entspannung oder Biofeedback) für sich alleine von eingeschränkter und zumeist kurzer Wirksamkeit sind, jedoch multimodale Behandlungsansätze als Erfolg versprechend nachgewiesen wurden.
Aufgrund der intensiven psychologischen Forschung der letzten Jahre gelingt es zunehmend, den Tinnitus aus seinem Dasein der "unbehandelbaren Erkrankung" zu holen.
Bezüglich der Entstehung und Aufrechterhaltung des Tinnitus besteht auf psychologischer Seite allgemeiner Konsens, dass Tinnitus durch ein Zusammenspiel einer Vielzahl von Faktoren bedingt ist. Hier gilt es, für die Behandlung allgemein Vulnerabilitätsfaktoren und mögliche auslösende Faktoren zu unterschieden. Jedoch hat es sich gerade für die Ableitung wirksamer Behandlungskonzepte als nützlich erwiesen, in diesem Modell auch Gewicht auf aufrechterhaltende Bedingungen zu legen.
Die anhaltende Präsenz des Tinnitus lässt die Betroffenen nicht aus einer permanenten Stressreaktion entkommen, wodurch ein Teufelskreis aus Tinnitus, Aufmerksamkeitszuwendung, dysfunktionaler Bewertung des Ohrgeräusches, subjektiver Verstärkung des Tinnitus und Belastung entsteht.
Zentrale Probleme am Beginn der Behandlung von PatientInnen mit Tinnitus stellen einerseits oftmals ein anfänglich einseitiges somatisches Krankheitsmodell und andererseits ein bereits etabliertes chronisches Krankheitsverhalten dar. Daraus ergeben sich für den Beginn der Behandlung neben der Etablierung einer tragfähigen Beziehung, der Aufbau eines bio-psycho-sozialen Krankheitsverständnisses auch die Förderung einer positiven Selbstwirksamkeitserwartung auf der Seite der PatientInnen.
Der heute wohl bekannteste Ansatz ist die Tinnitus-Retraining-Therapie (TRT). Diese wurde von Jastreboff & Hazell (1993) entwickelt und im deutschsprachigen Raum von Biesinger (1999), Hellweg et al. (2000) und Hesse (2000) publik gemacht.
Der wesentlichste Unterschied zu anderen Ansätzen besteht darin, dass bei der TRT auch so genannte Tinnitusmasker eingesetzt werden. Dabei ist ein Masker ein Geräuschgenerator, der im oder am Ohr getragen wird und den Tinnitus verdecken bzw. in den Hintergrund der Wahrnehmung drängen soll (vgl. von Wedel, 1988).
Trotz allem fehlen bis heute Studien von hinreichender methodologischer Güte zur Evaluation der Effektivität des TRT (vgl. Kröner-Herwig, 2003).
Das Tinnitus-Bewältigungs-Training (TBT) (Fritsche et al., 1997; Kröner-Herwig, 1997) umfasst psychoedukative Ansätze, Entspannungstechniken, Imagination, Strategien zur Stressbewältigung, kognitiv-behaviorale Bewältigungsstrategien und Rückfallprophylaxe.
Das Tinnitus-Managementverfahren (Andersson & Lyttkens, 1999; Olderogg, 1999) legt seinen Schwerpunkt auf kognitiv-behaviorale Ansätze und kann sowohl im Einzel- als auch Gruppensetting durchgeführt werden.
Ergebnisse zur Evaluation der zwei zuletzt genannten und sehr Erfolg versprechenden Behandlungsansätze (TBT und Tinnitus-Managementverfahren) finden sich bei Andersson & Lyttkens (1999), Olderogg (1999), Goebel et al. (1992), Zachriat & Kröner-Herwig (2002).
Als wesentliche Bausteine effektiver Behandlungsansätze scheinen sich Psychoedukation (Counseling und Aufklärung, um zu entängstigen und entlasten), Ansätze aus der Hörtherapie, Training in "Attention-switching", kognitive Bausteine sowie Stressmanagement (Abschwächung der durch den Tinnitus bedingten Stressreaktionen) heraus zu kristallisieren.

8. Zusammenfassung

In den letzten Jahren hat sich der Umgang mit Tinnitus im Gesundheitssystem sicherlich verbessert. Wesentlich dazu beigetragen haben die verschiedenen psychologischen Behandlungsansätze und die damit verbundenen wissenschaftlichen Forschungen.
Gleichzeitig konnten die psychologischen Behandlungsstrategien erheblich verbessert werden, und diese bieten heute entsprechende Erfolgsaussichten, sodass eine Bewältigung des Tinnitus (bei einem Großteil der PatientInnen) zu einem lösbaren Problem geworden ist.
Nach wie vor zeigt sich jedoch sowohl bei Neuerkrankten als auch bei PatientInnen mit chronischem Tinnitus ein deutliches Informationsdefizit bezüglich möglicher wissenschaftlich belegter Interventionen.
Wie die oben angeführten Untersuchungen auch wiederholt gezeigt haben, lässt eine ausschließlich medizinische Behandlung nur begrenzte Behandlungserfolge erwarten.
Vielmehr ist zur Zeit davon auszugehen, dass eine Interdisziplinäre Zusammenarbeit (besonders bei PatientInnen mit chronischem Tinnitus) unumgänglich ist, um eine effektive und kosteneffiziente Versorgung der PatientInnen zu gewährleisten.
Trotz aller positiven Entwicklungen besteht weiterer Bedarf, Forschungen durchzuführen und Behandlungen zu evaluieren. Vergleichen wir den heutigen Erkenntnisstand zum Tinnitus mit dem Wissen zu anderen psychosomatischen Erkrankungen, so wird deutlich, dass noch ein weiter Weg zu gehen sein wird.

Die zitierte Literatur ist bei den Autorinnen zu erfragen.

AutorInnen:

Mag. Harald Hornich
Klinischer- & Gesundheitspsychologe
Psychotherapeut - Verhaltenstherapie
Psychologe und Psychotherapeut in Wien
Praxis Donaucity, A-1220 Wien, Donaucity, Leonard Bernstein-Str. 4-6/7/108
Telefon: +43(0) 676 380 40 64

Mag. Beate Handler
Klinische- & Gesundheitspsychologin
Psychotherapeutin - Verhaltenstherapie
Klinische Psychologin an der HNO-Abteilung des SMZ-Ost Donauspital und Psychologin und Psychotherapeutin in Wien
Praxis: A-1220 Wien, Leonard Bernstein-Str. 4-6/7/108
Telefon: +43(0)676407 7 108